Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106d Abs 2 S 1 SGB 5 vom 16.07.2015, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB 5 vom 14.11.2003, § 28 Abs 2 S 9 SGB 5, § 55 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 15.12.2004
  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund im Heil- und Kostenplan für Zahnersatz erkennbar enthaltener Leistungen der Implantatversorgung, die nicht dem Zahnersatz zuzurechnen seien - Genehmigung des Heil- und ...

• Wolters Kluwer

  Kassenarztvergütung; Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische Vorleistungen; Prüfung von Amts wegen durch die Krankenkasse; Beschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene ...

• rewis.io

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund im Heil- und Kostenplan für Zahnersatz erkennbar enthaltener Leistungen der Implantatversorgung, die nicht dem Zahnersatz zuzurechnen seien - Genehmigung des Heil- und ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Kassenarztvergütung; Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische Vorleistungen; Prüfung von Amts wegen durch die Krankenkasse; Beschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene ...

• rechtsportal.de

  Kassenarztvergütung

• datenbank.nwb.de

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund im Heil- und Kostenplan für Zahnersatz erkennbar enthaltener Leistungen der Implantatversorgung, die nicht dem Zahnersatz zuzurechnen sind - Genehmigung des Heil- und ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 34 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Sachlich-rechnerische Berichtigung: Genehmigung eines Heil- und Kostenplans

Papierfundstellen

• NZS 2017, 791

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Anders als bei der Regelversorgung und der gleichartigen Versorgung erfolgt die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse bei der andersartigen Versorgung nach § 87 Abs. 1a Satz 7 SGB V, Nr. 7 Buchst c Anlage 4 zum EKV-Z (in der hier maßgebenden Fassung) nicht gegenüber der Krankenkasse (vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 28) .

  Auf mögliche Fehler bei der Bemessung des Festzuschusses kommt es hier bereits deshalb nicht an, weil die mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte Festsetzung nicht angegriffen und damit bestandskräftig geworden ist (zu den unterschiedlichen Verfügungssätzen der Genehmigungsentscheidung vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .

  Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 20;… vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 18).

  Damit übereinstimmend ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass der Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse - neben weiteren Verfügungssätzen - die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliches Honorar sowie für Material- und Laborkosten zu entnehmen ist (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .

• BSG, 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91

  Schadensersatzansprüche der Krankenkasse - Heil- und Kostenplan - Genehmigung - …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Mittelbar schützt die Regelung damit auch den Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 5, Juris RdNr 20) .

  Der Bescheid der Krankenkasse, mit dem die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung genehmigt wird, entfaltet unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten, gegenüber dem er ergeht (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20;… BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .

  So hat das BSG bezogen auf Planungsfehler, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind, entschieden, dass die Krankenkasse nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert ist, den Vertragszahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20;… vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .

• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Entscheidung über Berichtigungsantrag einer …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Auch im Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist die Einheitlichkeit der Entscheidung in den im Übrigen getrennten Rechtsbeziehungen Krankenkasse-K(Z)ÄV und K(Z)ÄV-Vertrags(zahn)arzt von zentraler Bedeutung ( BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr 20;… zur Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse nach § 106a Abs. 3 SGB V gegenüber dem Vertragsarzt vgl BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 29) .

  Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage (BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr 20) .

  Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs. 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt (BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr 14) .

 
• BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R

  Vertragszahnarzt - Klage auf Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung - …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Der Bescheid der Krankenkasse, mit dem die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung genehmigt wird, entfaltet unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten, gegenüber dem er ergeht (…vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20; BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .

  So hat das BSG bezogen auf Planungsfehler, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind, entschieden, dass die Krankenkasse nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert ist, den Vertragszahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen (…BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1, Juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12) .

• BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 40/96

  Besetzung der Richterbank bei einem Rechtsstreit über die Festsetzung eines …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Auch wenn eine Krankenkasse mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans gegenüber dem Versicherten einen Zuschuss für implantologische Leistungen bewilligt, die tatsächlich nicht vom Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, kann dadurch eine Zuordnung der Leistung zur vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirkt werden (BSG Urteil vom 3.12.1997- 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 5, Juris RdNr 27, 30) .

  Für sachlich-rechnerische Berichtigungen, die damit begründet werden, dass Kosten für Material- und Laborleistungen nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung seien, gilt im Grundsatz nichts anderes (vgl bereits BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 5, Juris RdNr 30) .

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Anspruch auf zahnimplantologische …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Dem entspricht die Definition des Anspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB V. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V werden implantologische Leistungen nur bei Vorliegen - hier nicht in Betracht kommender - vom GBA auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung festgelegter Ausnahmeindikationen als Sachleistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht (…vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 19.1.2006 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 6 RdNr 12;… BSG Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 7 RdNr 14) .

  Hinweise können nur der Gesetzesbegründung zur teilweisen Einbeziehung der Suprakonstruktion in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (BT-Drucks 14/1245 S 65, zu § 28 Abs. 2 des Gesetzentwurfs; vgl dazu auch BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 6 RdNr 12;… BSG Urteil vom 19.6.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, Juris RdNr 16) sowie untergesetzlichen Regelungen (Nr. 38 Zahnersatz-Richtlinie, A. 7 Festzuschuss-Richtlinie; vgl dazu auch die Kommentierung bei Liebold/Raff/Wissing, BEMA-Z, ZE, Allgem - 2.2.2. S 7 f, Stand Mai 2016) entnommen werden, die Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten und implantatbedingte Verbindungselemente dem Implantat zuordnen.

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

  Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie hat im Verfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs. 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, RdNr 16).
• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 27/14 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Honorarforderung einer Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Bei der Vereinbarung handelt es sich um einen Normsetzungsvertrag; die darin enthaltenen Regelungen sind für Vertragszahnärzte grundsätzlich verbindlich (zur vergleichbaren Fragestellung bezogen auf als Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte ergangenen Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung, vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr. 1 RdNr 33 ff) .
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Auch im Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist die Einheitlichkeit der Entscheidung in den im Übrigen getrennten Rechtsbeziehungen Krankenkasse-K(Z)ÄV und K(Z)ÄV-Vertrags(zahn)arzt von zentraler Bedeutung (… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr 20; zur Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse nach § 106a Abs. 3 SGB V gegenüber dem Vertragsarzt vgl BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 15 RdNr 29) .
• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

  Auszug aus BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch gewährleistet, dass die K(Z)ÄV nicht nur dem Vertrags(zahn)arzt gegenüber, sondern auch auf den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse durch Verwaltungsakt entscheidet (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 16 mwN) .
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R

  Krankenversicherung - Einsetzung von Zahnimplantaten auf eigene Kosten - …
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 6/13 R

  Krankenversicherung - Zahnimplantatversorgung in eng geregelten Ausnahmefällen
• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 6/92

  Behandlungsfehler - Aufrechnungsausschluss - Verwaltungsakt
• BSG, 03.08.2016 - B 6 KA 42/15 R

  Vergütung zyto- und molekulargenetischer Leistungen - Befugnis der …
• BSG, 23.06.1994 - 4 RK 3/93

  Widerspruch - Belastender Verwaltungsakt - Klagefrist - Ablauf - Vorverfahren
• BSG, 29.01.1976 - 10 RV 171/75

  Versorgungsanspruch für Beschädigte durch den Versicherungsträger
• BSG, 20.10.1977 - 12 RK 18/76

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R

  Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei …

  Für ein Verfahren um die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gilt insofern nichts anderes als für die sachlich-rechnerische Berichtigung einer zahnärztlichen Abrechnung (vgl dazu im Einzelnen das Urteil vom heutigen Tage zum Aktenzeichen B 6 KA 9/16 R) .
• LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19

  Kassenartzrecht: Bagatellgrenze und Ordnungsfristen bei der sachlich-rechnerische …

  Wegen der Einheitlichkeit der Entscheidung bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Verhältnis KÄV-Vertragsarzt und KK-KÄV habe das BSG (Urteil vom 10.05.2017, - B 6 KA 9/16 R -) ausgeführt, es würde "zu erheblichen Verwerfungen führen, wenn gegen den Bescheid einer K(Z)ÄV, mit dem einem Berichtigungsantrag der Krankenkasse teilweise entsprochen wird, der (Zahn-)Arzt Widerspruch einlegen, die Krankenkasse aber unmittelbar Klage erheben müsste." Insofern sei bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen § 78 Abs. 1 S. 2 Ziff. 3 SGG nicht anzuwenden.

  Im Gegensatz zur Entscheidung des BSG vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 9/16 R, sei vorliegend gesamtvertraglich kein Widerspruchsverfahren vereinbart.

  Ergänzend wird ausgeführt, auch aus den zitierten Urteilen des BSG vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 9/16 und B 6 KA 15/16 R sowie dem Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R lasse sich nicht eindeutig entnehmen, dass das BSG bei Prüfanträgen der Krankenkasse im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung grundsätzlich ein Vorverfahren im Sinne des § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG für notwendig erachte.

  Ergänzend verweist sie zur Notwendigkeit eines Widerspruchsverfahrens auf das Urteil des BSG vom 10.05.2017 (B 6 KA 9/16 R), in dem das BSG im Zusammenhang mit § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG im Rahmen eines Antrags- und Genehmigungsverfahrens für Zahnersatz im vertragszahnärztlichen Abrechnungsbereich hervorgehoben habe, dass nichts Anderes für die sachlich-rechnerische Berichtigung einer vertragszahnärztlichen Abrechnung gelte.

• BSG, 27.01.2021 - B 6 A 1/19 R

  Ist der Bewertungsausschuss befugt, im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für …

  Neben den Behandlungsfällen, in denen durch das SGB V (vgl etwa § 2 Abs. 1a Satz 2 und 3 SGB V für eine Kostenübernahmeerklärung, § 27a Abs. 3 Satz 2 SGB V - künstliche Befruchtung, § 31 Abs. 6 SGB V - Versorgung mit Cannabis, § 33a SGB V - digitale Gesundheitsanwendungen; § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V - Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung) oder durch untergesetzliche Rechtsnormen (…vgl etwa zur Genehmigung eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz § 87 Abs. 1a Satz 2 SGB V iVm § 1 Anlage 17 zum BMV-Z, und hierzu BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 = juris RdNr 20; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 9/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 16 RdNr 33;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - BSGE 129, 62 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 49, RdNr 11 f; vgl auch § 1 Anlage 16 zum BMV-Z zu parodontalen Behandlungen und § 1 Anlage 15 zum BMV-Z zur kieferorthopädischen Behandlung) ein Genehmigungsvorbehalt zugunsten der KKn ausdrücklich geregelt ist, kommen Genehmigungsverfahren in der Leistungswirklichkeit der GKV gerade in streitanfälligen Grenzbereichen häufiger vor.

 
• VGH Baden-Württemberg, 02.02.2021 - 2 S 3174/20

  Postbeamtenkrankenkasse; Begriff der Zahnversorgung mit einer Suprakonstruktion - …

  Soweit das Bundessozialgericht im Urteil vom 10.05.2017 (- B 6 KA 9/16 R - juris Rn. 30 f.) - abweichend von dieser bisherigen Rechtsprechung - Zweifel geäußert hat, ob Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente nicht doch der Suprakonstruktion zuzuordnen seien, beruhen diese Zweifel zum einen auf der Erwägung, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bereits durch die Beschränkung auf den Festzuschuss gewährleistet sei.

  Soweit das Bundessozialgericht seine Zweifel darüber hinaus damit begründet hat, dass eine eindeutige Abgrenzung zwischen Verbindungselementen und Suprakonstruktion, die nicht die zahntechnischen Leistungen, sondern das zahnärztliche Honorar betreffe, auf Schwierigkeiten stoße, weil die einzelnen Behandlungsschritte kaum danach unterschieden werden könnten, ob sie sich auf die Einbringung der Verbindungselemente oder der Suprakonstruktion selbst bezögen (Urteil vom 10.05.2017, aaO Rn. 31), teilt der Senat diese Bedenken jedenfalls in Bezug auf die Postbeamtenkrankenkasse nicht.

• SG München, 02.10.2018 - S 38 KA 301/16

  Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnung

  In Erwiderung wies die Klägerin auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 10.05.2017 (Az. B 6 KA 9/16 R) hin.

  In Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V a.F. (§ 106d SGBV n.F.) ist die "Einheitlichkeit der Entscheidung von zentraler Bedeutung" (BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az. B 6 KA 9/16 R).

• SG München, 28.02.2023 - S 38 KA 5028/21

  Vertrauensschutz infolge genehmigten Heil- und Kostenplans

  III. Liegt ein genehmigter Heil- und Kostenplan vor und besteht deshalb Vertrauensschutz nach § 242 BGB, so ist ein Rückforderungsanspruch ausgeschlossen (vgl BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az B 6 KA 9/16 R); dies gilt auch für eine Versorgung, die als nicht vertragsgemäß anzusehen ist.

  Im Urteil vom 10.05.2017 (BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az B 6 KA 9/16 R) wird ausgeführt, das Genehmigungsverfahren schütze die Krankenversicherung und den Patienten, aber auch den Zahnarzt.

• BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 23/17 B

  Vertragsarzthonorar; Grundsatzrüge; Fehlender Klärungsbedarf für eine …

  Dass das Verbot eines widersprüchlichen Verhaltens auch im Sozialrecht gilt, hat der Senat bereits mehrfach entschieden (vgl zuletzt Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 9/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, Juris RdNr 35).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2018 - L 11 KA 81/15

  Bestandskraft eines kassenärztlichen Abrechnungsbescheides

  Dass er dasselbe, von ihm ausweislich seiner Schreiben an das Insolvenzgericht erwartete Vorgehen der Beklagten beim nachfolgenden Bescheid nicht mehr gegen sich gelten lassen will, verstößt gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (zu dem im Sozialrecht allgemein geltenden Grundsatz des venire contra factum proprium: BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R - und 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - m.w.N.; Senat, Urteil vom 22.10.2014 - L 11 KA 19/13 - und Beschluss vom 30.03.2015 - L 11 KA 94/14 B ER -).